Полное имя или название организации: *

Контактная информация: *

Предпочитаемый язык для общения: * Казахский Русский

Как Вы предпочитаете получать информацию Телефон Email Почта

Описание происшествия или жалобы: *

Дата инцидента / жалобы: * разовый инцидент / жалоба более одного раза в настоящее время проблема существует

Ваше решение проблемы: *